เปิดเกณฑ์เคลมประกันสังคม รักษา รพ. นอกสิทธิ เช็กเลย เคสไหนรักษาฟรี ไม่ต้องสำรองจ่าย

เปิดเกณฑ์เคลมประกันสังคม กรณีไปรักษา รพ. นอกสิทธิ “อุบัติเหตุ-โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง”

จากกรณีโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ ออกประกาศ เรื่อง การเตรียมการถอนตัวออกจากการเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคม โดยระบุว่า เนื่องจากคณะกรรมการอุทธรณ์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 คำวินิจฉัยที่ 235/2567 ลงวันที่ 29 ก.พ.2567 ได้แจ้งให้สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานคร พื้นที่ 9 มีคำสั่งให้ รพ.มงกุฎวัฒนะ รับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลของผู้ประกันตนรายหนึ่ง จำนวน 80,295.20 บาท ทั้งๆ ที่เป็นกรณี ผู้ประกันตนตั้งใจไปรับการรักษากับ รพ.นอกสิทธิเอง แต่ผู้ประกันตนกลับร้องเรียนให้ รพ.มงกุฎวัฒนะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาล ซึ่งเป็นการใช้สิทธิของผู้ประกันโดยไม่ถูกต้อง จึงจะขอถอนตัว ตั้งแต่วันที่ 1 ก.ค.67 เป็นต้นไปนั้น

เมื่อวันที่ 27 มิถุนายน นางนิยดา เสนีย์มโนมัย โฆษกสำนักงานประกันสังคม (สปส.) กล่าวว่า ในกรณีที่ผู้ประกันตนของสำนักงานประกันสังคม ได้รับความเจ็บป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการตรวจและรักษาที่โรงพยาบาล (รพ.) ขอให้ผู้ประกันตนเข้ารับบริการใน รพ.ที่ได้ลงทะเบียนไว้ตามระบบก่อน ซึ่งเป็นไปตามกระบวนการใช้สิทธิ ส่วนกรณีการรักษาใน รพ.นอกสิทธิการรักษานั้น จะมีอยู่ด้วยกัน 3 กรณี คือ

1.หากได้รับการวินิจฉัยจาก รพ.ตามสิทธิใน 5 โรค ดังนี้ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคนิ่วในไตและถุงน้ำดี การผ่าตัดมะเร็งเต้านม และการผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่ แล้วมีความจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ผู้ประกันตนสามารถติดต่อเข้ารับบริการใน รพ.นอกสิทธิที่ได้ทำความร่วมมือกับประกันสังคม 74 แห่ง โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

2.โรคที่มีความเหตุฉุกเฉิน หรืออุบัติเหตุฉุกเฉิน เช่น หากเดินทางไปต่างพื้นที่แล้วเกิดอุบัติเหตุ แม้จะไม่ฉุกเฉินแต่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทันที ก็สามารถใช้บริการ รพ.นอกสิทธิได้ ซึ่งตรงนี้ก็สามารถใช้เป็นสิทธิ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) ด้วย

3.กรณีโรครุนแรงที่มีค่าใช้จ่ายสูงซึ่งกรณีนี้ผู้ประกันตนสามารถใช้ รพ.นอกสิทธิได้ แต่ต้องสำรองจ่ายเอง จากนั้นให้นำเอกสารการรักษามายื่นที่สำนักงานประกันสังคม โดยเจ้าหน้าที่จะวินิจฉัยว่าเข้าเกณฑ์การเป็นโรคร้ายแรง โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงหรือไม่ โดยต้องผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการแพทย์ด้วย ทั้งนี้ การจ่ายค่ารักษาคืนให้ผู้ประกันตน จะเป็นไปตามเกณฑ์และราคาที่ประกันสังคมกำหนดไว้ และถ้าได้ค่ารักษาไม่เต็มจำนวน ผู้ประกันตนสามารถยื่นอุทธรณ์ได้

“โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น ผู้ประกันตนไปผ่าตัดมาจาก รพ.นอกสิทธิแล้วมีค่าใช้จ่าย ก็สามารถนำเอกสารมายื่นที่ สปส. ลำดับแรกก็จะพิจารณาว่าเข้าเกณฑ์โรคเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือไม่ ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ ก็จะพิจารณาเกณฑ์ถัดไปคือโรครุนแรงที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยมีหลายกรณีที่ไม่เข้าเกณฑ์ทั้งหมด ก็จะไม่สามารถเบิกจ่ายได้ ส่วนคนที่เข้าเกณฑ์ก็จะต้องนำมาพิจารณาต่อว่าจะเบิกจ่ายได้กี่บาท ซึ่งอาจจะไม่ได้เบิกจ่ายทั้งหมด 100% เพราะต้องเบิกจ่ายตามราคาที่กำหนด” นางนิยดากล่าว

เมื่อถามถึงโรคที่มีความรุนแรงและค่าใช้จ่ายสูง มีโรคอะไรบ้าง นายนิยดากล่าวว่า ส่วนนี้จะมีกำหนดไว้ในระเบียน ยกตัวอย่างเช่น โรคมะเร็ง กรณีการผ่าตัดใหญ่ๆ

ถามต่อว่ากรณีที่ผู้ประกันตนประสงค์จะไปรับบริการที่ รพ.นอกสิทธิเอง เนื่องจากไม่ประสงค์รับบริการใน รพ.ตามสิทธิ จะสามารถทำได้หรือไม่ นางนิยดากล่าวว่า กรณีที่ไม่ได้เป็นโรครุนแรง หรือมีความฉุกเฉิน จะไม่สามารถทำได้ เนื่องจากผู้ประกันตนจะต้องเข้ารับบริการใน รพ.ตามสิทธิ ซึ่งเป็นไปตามระบบการเบิกจ่ายของ สปส. ถ้าไปรับบริการ รพ.นอกสิทธิ จะต้องชำระค่ารักษาเอง อย่างไรก็ตาม กรณีที่ไม่ประสงค์รับบริการใน รพ.ตามสิทธิ เนื่องจากเหตุผลใดๆ ก็สามารถแจ้งเรื่อง ร้องเรียนมาที่ สปส. เพื่อให้มีการดำเนินการตามขั้นตอน ซึ่งกรณีนี้จะเป็นคนละกรณีกับการที่ รพ.ตามสิทธิ ปฏิเสธการรักษา

เกาะติดทุกสถานการณ์จาก Line@matichon ได้ที่นี่